Rak gušterače

U Specijalnoj bolnici Radiochirurgia Zagreb, modalitetii liječenja raka gušterače temelje se na tome može li se tumor kirurški ukloniti (resecirati). Većina karcinoma gušterače dijagnosticira se nakon što se rak već proširio izvan gušterače, ali oko 20% tumora gušterače lokalizirano je u gušterači i reseciraju se kirurški. Bez obzira na to je li tumor uočljiv ili ne, planovi liječenja pacijenata obično se razlikuju. Pacijenti obično zahtijevaju više vrsta terapije koju pruža multidisciplinarni tim liječnika.

Neke su terapije trenutno standardno liječenje, dok se druge ispituju u kliničkim ispitivanjima. Klinička ispitivanja su ključna za unapređenje njege karcinoma gušterače i poboljšanje rezultata preživljavanja.

Jedna ili više sljedećih terapija može se preporučiti za liječenje raka ili za ublažavanje simptoma.

• Kirurgija
• Kemoterapija
• Radijacija

Operacija karcinoma gušterače

• Glavni kirurški pristupi koji se koriste za liječenje raka gušterače su:
• Potencijalno kurativni: Pokušaj liječenja raka gušterače kirurškim uklanjanjem.
• Palijativni: pokušaj ublažavanja simptoma, poput blokiranog žučnog kanala ili crijeva.

Potencijalno kurativne kirurške tehnike

Kada je rak gušterače ograničen na gušteraču ili, ponekad, kada se proširio samo na obližnja područja, tumor se može ukloniti operativnim zahvatom. Potpuno uklanjanje tumora operativnim zahvatom često je najbolja šansa za izliječenje karcinoma gušterače. Djelomično uklanjanje tumora ne pomaže pacijentima da žive duže, pa se operacija obavlja samo ako se rak može u potpunosti ukloniti.

Najčešća tehnika koja se koristi za uklanjanje tumora gušterače naziva se pankreatoduodenektomija, ili, češće, Whippleov zahvat. Ovom operacijom uklanjaju se dio gušterače, dio tankog crijeva, obližnji limfni čvorovi, žučni mjehur, žučni kanal, a ponekad i dijelovi želuca.

Gušterača se nalazi pored važnih krvnih žila koje opskrbljuju krv jetrom i odvode krv iz crijeva. Često se rak gušterače širi u te žile. Ako se tumor gušterače ne može u potpunosti odvojiti od ovih krvnih žila, mnogi su kirurzi smatrali da nije moguće izvesti operaciju. Međutim, U Specijalnoj bolnici Radiochirurgia Zagreb kirurg će često ukloniti tumor i ponovno spojitii zahvaćene žile. To se naziva resekcija i rekonstrukcija krvnih žila i provodi se tijekom Whippleovog postupka. Ove složene operacije potencijalno su kurativne i izvode se u oko polovice bolesnika s lokaliziranim karcinomom gušterače, koji su operirani u Specijalnoj bolnici Radiochirurgia Zagreb.

Bez obzira na to je li potrebna resekcija i rekonstrukcija krvnih žila ili ne, postupak po Whipple-a velika je operacija koja nosi visoki rizik od komplikacija, čak i kad ih izvode iskusni kirurzi. Studije su pokazale da je ovaj postupak uspješniji i da ima manje rizika kada ga izvode liječnici s velikim iskustvom u tim postupcima.

Palijativne kirurške operacije

U mnogim slučajevima rak se ne može u potpunosti ukloniti jer se proširio predaleko izvan gušterače ili u glavne krvne žile. Ovim bolesnicima kirurgija ponekad koristi kako bi se smanjili simptomi karcinoma gušterače. Blokada žučnih kanala najčešći je simptom karcinoma gušterače koji se liječi operativno. Blokade mogu prouzročiti curenje žuči u okolne organe, što dovodi do boli i probavnih problema. Za ublažavanje ovog simptoma postoje dvije tehnike:

• Postavljanje stenta: Endoskop se koristi za umetanje metalnih cijevi (nazvanih stentova) koje pomažu u održavanju otvorenog žučnog kanala. To se često radi tijekom endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ECRP).
• "Bypass" operacije : Tok žuči usmjerava se iz žučnog kanala izravno u crijeva, zaobilazeći gušteraču. "Bypass" operacije mogu pružiti dugotrajnije olakšanje, ali imaju duži period oporavka nego nakon postavljanja stenta.

Kemoterapija raka gušterače

Kemoterapija koristi lijekove protiv raka za usporavanje ili smanjivanje tumora gušterače. Ti se lijekovi daju intravenski (IV) ili se uzimaju oralno, a šire se po tijelu krvotokom. Ovisno o resektabilnosti (vjerojatnosti da se tumor može u potpunosti ukloniti operativnim zahvatom) raka gušterače, može se dati kemoterapija:

Prije operacije pokušajte smanjiti veličinu tumora gušterače koju je potrebno ukloniti. To se naziva neoadjuvantna terapija.

Nakon operacije, za uništavanje bilo kojeg raka koji možda nije u potpunosti uklonjen. To može smanjiti šansu da se rak vrati i naziva se adjuvantna terapija.

Uz zračenje, koje se naziva i kemoradijacija. To se ponekad koristi za lokalizirani karcinom gušterače.

Postoje mnogi lijekovi za kemoterapiju koji se koriste za liječenje raka gušterače, uključujući:

• gemcitabin
• NAB-paklitaksel
• 5-fluorouracil (F-5U)
• irinotckan
• oksaliplatin
• Kapecitabin
• cisplatin
• docetaksel
• Liposomski irinotekan

Na temelju sposobnosti pacijenta da tolerira terapiju, dva ili više kemoterapijskih lijekova obično se daju u kombinaciji za liječenje pacijenata.

Dvije kombinacije kemoterapije odobrene su za početno liječenje raka gušterače, uključujući:

Gemcitabin + nab-paklitaksel

FOLFIRINOX (5-flurouracil, irinotekan i oksaliplatin)

Terapija zračenjem za rak gušterače (Radioterapija – Radikoirurgija)

Što je zračenje?

Terapija zračenjem (radioterapija) koristi fokusirane, visokoenergetske fotonske zrake za uništavanje stanica raka. Više od polovice ljudi oboljelih od karcinoma proći će neku vrstu zračenja. Radioterapija se može koristiti kao samostalni modalitet liječenja ili u kombinaciji s drugim terapijama kao na primjer za smanjivanje tumore prije operacije ili kemoterapije, uništavajući sve stanice raka koje bi mogle zaostati nakon drugih tretmana.

Zrake generira linearni akcelerator, ili LINAC. Koristi mikrovalnu energiju za ubrzavanje elektrona do skoro brzine svjetlosti unutar zatvorenog područja. Elektroni se sudaraju s metalnom barijerom, stvarajući snažne X-zrake nazvane fotoni. Fotoni se oblikuju u snopove i isporučuju se pacijentu kroz otvor i mogu se kretati za 360 stupnjeva oko stola za liječenje.

Jednostruka doza zračenja naziva se frakcija. Većina zračenja zahtijeva nekoliko frakcija. Tipičan plan liječenja zračenjem ima pet frakcija tjedno u trajanju od četiri do šest tjedana.

Terapija zračenjem zahtijeva pažljivo i precizno planiranje kako bi se osiguralo da je tumor ciljan s najmanjom količinom štetnog utjecaja na okolna tkiva. CT skenerima se simuliraju tretmani ispitujući različita polja zračenja, a  uređaji za imobilizaciju se koriste kako bi se pacijent što manje pomicao tijekom liječenja. Podaci sa simulatora pomažu u izračunavanju odgovarajuće doze prije početka liječenja.

Radioterapija koristi visokoenergetske fotonske zrake (x-zrake) za usporavanje rasta ili smanjivanje tumora gušterače. Zbog razine preciznosti nekih vrsta zračenja može se uzeti u obzir i korištenje više od normalnih doza zračenja (eskalacija doze) bez oštećenja normalnih tkiva. Specijalna bolnica Radiochirurgia Zagreb koristi nekoliko različitih vrsta zračenja u liječenju karcinoma gušterače.

• Terapija zračenjem moduliranim intenzitetom (IMRT): isporučuje zrake zračenja iz nekoliko različitih kutova, koristeći napredne tehnike snimanja i računanja. Zbog velike preciznosti povezane s ovom terapijom, mogu se koristiti doze zračenja veće od uobičajenih (povećavanje doze). Ova vrsta terapije se obično primjenjuje između 3-6 tjedana, a ponekad se daje uz kemoterapiju.
• Stereotaktična ablativna tjelesna ("body")  radoterapija (SABRT): isporučuje zrake zračenja različitog intenziteta iz iznimno puno različitih kutova. Zbog velike preciznosti ove terapije, mogu se isporučivati velike doze svakog dana, a po potrebi se mogu razmotriti veće doze zračenja (eskalacija doze). Liječenje obično traje manje od tjedan dana.

Intraoperativna terapija zračenjem (IORT)

IORT se koristi za liječenje izloženih tumora tijekom operacije. IORT se izvodi s aparatom koji isporučuje veliku dozu zračenja u kirurški izloženo područje liječenja. Okolni zdravi organi i tkiva zaštićuju se olovnim štitom ili se izmaknu izvan polja zračenja.

Stereotaksijska ablativna terapija zračenjem tijela (SABRT)

SABRT povezuje CT skenirano mjesto tumora sa softverom za planiranje liječenja kako bi se odredio smjer i intenzitet snopa, računajući na kretanje tumora i promjene u anatomiji tijekom postupka liječenja.

Stereotaksijska ablativna terapija zračenjem tijela (SABRT)

Stereotaksijska ablativna terapija zračenjem tijela (SBRT), poznata i kao stereotaktična  radioterapija, isporučuje vrlo visoke doze zračenja, koristeći nekoliko snopova različitog intenziteta usmjerenih pod različitim kutovima kako bi precizno ciljali tumor.

SABRT započinje jednim ili više termina planiranja liječenja CT-om, MRI-om ili drugim naprednim tehnikama snimanja kako bi se precizno preslikao položaj tumora. Slike se koriste za oblikovanje četverodimenzionalnog prilagođenog plana liječenja koji određuje intenzitet i pozicioniranje snopa. Cilj je pružiti najveću moguću dozu za ubijanje raka uz minimaliziranje izloženosti zdravih organa zračenju.

Tretmani za stereotaksijsko zračenje tijela obično se daju kao pojedinačna doza ili do pet doza jednom dnevno, makar to može varirati ovisno o vrsti i lokaciji tumora te pacijentovom fizičkom stanju. Najbolji kandidati za ovaj postupak su pacijenti s malim, dobro definiranim tumorima koji nisu kandidati operaciju. Za neke pacijente SABRT može biti u mogućnosti zamijeniti operaciju kao primarno liječenje raka.

U specijalnoj bolnici Radiochirurgia Zagreb, naši radijacijski onkolozi koriste poseban stroj zvan CT na tračnicama za isporuku veće od uobičajene doze zračenja (eskalacija doze) s krajnjom preciznošću. Ova se tehnika obično koristi za vrijeme IMRT-a i SBRT-a.