Prof. dr. Andrea Bezjak: Radioterapija u sjeni novih i skupih onkoloških lijekova

18. March 2017.
Prof. dr. Andrea Bezjak

Prof. dr. Andrea Bezjak, BMedSc, MDCM, MSc, FRCPC, rođena je i odrasla u Rijeci, gdje joj je otac bio profesor mikrobiologije i dekan Medicinskog fakulteta, a majka specijalist školske medicine.

Obitelj je emigrirala te je dr. Bezjak diplomirala medicinu na Sveučilištu McGill u Montrealu, gdje je završila i specijalizaciju iz interne medicine. Potom je završila specijalizaciju iz radioterapijske onkologije u Torontu te magisterij iz kliničke epidemiologije na sveučilištu McMaster u Hamiltonu.

Kada ste otišli u Kanadu i zašto? Kako to da ste unatoč završenoj specijalizaciji iz interne medicine izabrali radioterapiju kao svoj životni poziv?

Nakon gimnazije, koju sam završila u Rijeci, otišla sam u Kanadu te diplomirala medicinu na Sveučilištu McGill u Montrealu. To mi je otvorilo sva vrata u Kanadi. Specijalizirala sam internu medicinu jer mi se sviđala i kroz nju sam naučila puno o onkologiji. Kad sam se zainteresirala za onkologiju, prvo sam mislila ići u medicinsku (internističku) onkologiju, ali sam vidjela kako radioterapijska onkologija puno više pomaže pacijentima, a neke maligne bolesti može čak izliječiti. Uvidjela sam da je radioterapijska onkologija struka koja ima veliku perspektivu, koja puno pomaže bolesnicima, a nudi mogućnosti za znanstveni rad te sam se zato odlučila za tu struku.

Voditelj ste grupe za liječenja raka pluća u Princess Margaret Hospitalu (PMH). Možete li opisati uobičajen postupak u PMH-u kod bolesnika s novo dijagnosticiranim rakom pluća?

PMH je najveći centar za tumore u Kanadi i ubraja se među pet najpoznatijih onkoloških centara u cijelom svijetu. Ja sam šef cijele grupe (Lung Site Group Leader) za rak pluća u PMH-u. Kad dođe bolesnik važno je da se što prije obradi, da se što prije shvati tko će mu najviše pomoći; je li npr. kirurški slučaj, u kojem slučaju su kirurzi glavni, ali svakako s našom suradnjom i diskusijom o slučaju. Isto tako potrebno je što prije odrediti treba li bolesniku CT scan, PET scan, eventualno MR, ili biopsija. Imamo i mi poteškoća, jer imamo više bolesnika nego što imamo mogućnosti da ih brzo obradimo pogotovo jer nam dolaze pacijenti ne samo iz užeg centra Toronta, nego i iz udaljenih mjesta zbog naše reputacije. Bolesnik je uvijek u središtu, potom slijede znanstveni rad i klinička ispitivanja. U PMH, za razliku od drugih centara, nastojimo što više bolesnika uključiti u klinička ispitivanja, tako da je kod nas oko 20 % od ukupnog broja bolesnika uključeno u neko od brojnih kliničkih ispitivanja. Time se pomaže bolesniku, ali se ujedno stvara novo medicinsko znanje koje koristi svima u svijetu.

 

Uvidjela sam da je radioterapijska onkologija struka koja ima veliku perspektivu, koja puno pomaže bolesnicima, a nudi mogućnosti za znanstveni rad te sam se zato odlučila za tu struku.

 

Što je danas standard liječenja raka pluća u PMH-u?

Jako se puno koristi tzv. „multimodality treatment“ (multimodalno liječenje). U tom liječenju prisutne su sve moguće kombinacije suvremene onkološke terapije (radioterapija, kemoterapija, kirurgija). Imamo puno konkomitantne kemoterapije s radioterapijom, puno se toga radi zajedno, gotovo nikada ne dajemo prvo kemoterapiju pa radioterapiju. Naši internistički onkolozi su posve uvjereni da je konkomitantna kemoradioterapija najbolja opcija. Kao što znate, radioterapija može kompletno izliječiti rak pluća. Radimo puno stereotaktične radioterapije, za rane stadije raka pluća, kao i za metastaze, u čemu smo bili među prvima u svijetu. Preduvjet optimalnog liječenja onkološkog bolesnika je multidisciplinarni rad. Svaki centar koji želi liječiti bolesnike s malignom bolesti mora imati tumor board jer to donosi velik pomak u liječenju onkoloških bolesnika koji s relativno malo ulaganja može dati fantastične rezultate. To je prioritetno pitanje u hrvatskoj onkologiji. Radioterapija je u sjeni novih i skupih onkoloških lijekova koje prati agresivni marketing farmaceutske industrije. Nedovoljno je poznato da se radioterapijom može svladati npr. rak prostate, ginekološkog sustava i pluća; nužna je u palijaciji simptoma te se preporuča u više od polovice novodijagnosticiranih bolesnika.

Zašto je i danas rak pluća visoko smrtonosna bolest? Što je najveći problem i izazov u liječenju te bolesti?

Dva su velika problema. Jedan je da se rak pluća otkrije kada je već metastazirao. I kod nas se u Kanadi, nažalost, preko 50% novih slučajeva raka pluća otkrije u IV. stadiju bolesti. Drugi je problem da bolesnici s rakom pluća često imaju i druge kronične bolesti povezane s dugogodišnjim pušenjem, tako da, ako se bolest i otkrije u ranijem stadiju, ti bolesnici nisu u dobroj kondiciji za liječenje. Program ranog otkrivanja raka pluća pomoću niskodoznog CT-a predstavlja velik pomak. Ali, to još nije rašireno i mora se pametno implementirati jer će se neminovno nailaziti na razne sjene na probirnim CT scanovima… Studije su pokazale da se ovom metodom može sniziti mortalitet od raka pluća za 20 %. Tu je puno veća korist nego npr. od probirne mamografije i drugih programa ranog otkrivanja raka. U Hrvatskoj kolege onkolozi dobro poznaju relevantne studije i znaju što bolesnicima treba, ali nedostaje objektivnih mogućnosti, tehnologije i timskog rada. Ima puno znanja i puno sposobnih ljudi, ali sustav nije dobro organiziran i materijalni uvjeti su puno lošiji nego u Kanadi.

 

Bolesnik je uvijek u središtu, potom slijede znanstveni rad i klinička ispitivanja. U PMH, za razliku od drugih centara, nastojimo što više bolesnika uključiti u klinička ispitivanja, tako da je kod nas oko 20 % od ukupnog broja bolesnika uključeno u neko od brojnih kliničkih ispitivanja. Time se pomaže bolesniku, ali se ujedno stvara novo medicinsko znanje koje koristi svima u svijetu.

 

Poznato vam je da u hrvatskoj onkologiji vlada sukob internističkih onkologa i kliničkih onkologa (specijalista radioterapije i onkologije). Kako vi gledate na to?

Vjerujem da i u drugim zemljama ima puno problema i sukoba. Recimo, u Engleskoj je stanje slično kao u Hrvatskoj: imaju kliničke onkologe koji mogu raditi i kemoterapiju i radioterapiju, dok internistički onkolog radi samo kemoterapiju. Mislim da čovjek mora neke razlike pokušati prebroditi jer je to u korist bolesnika. Svaki model ima nešto dobro i nešto loše. Problem je s kojim se ja suočavam kod nas u Kanadi, gdje smo potpuno odvojeni, da ne mogu pacijentu sve savjetovati. Recimo, ja mogu savjetovati i predložiti bolesniku radioterapiju jer smatram da će mu ona pomoći, dok internistički onkolog predlaže kemoterapiju, a ne radioterapiju. Vrlo je važno da taj internistički onkolog i ja imamo dobru komunikaciju i da se međusobno slažemo, u suprotnom dolazi do kašnjenja i problema u liječenju. Primijetila sam da ovdje bolesnici često počnu kemoterapiju, a trebali su početi radioterapiju. Vjerojatno zato jer specijalisti različitih struka ne rade zajedno. Onkolog odgovoran za kemoterapiju možda ne želi gubiti vrijeme, ali on koji puta ni ne zna kako radioterapija može pomoći bolesniku. On misli da radi u bolesnikovom najboljem interesu, a zapravo to nije tako.

Bavite se i palijativnom radioterapijom. Kako to da ste izabrali to područje i što vas motivira za rad u palijativnoj onkologiji?

Kad se bavite rakom pluća, a 50 % bolesnika u startu ima metastaze, znate kako radioterapija može puno pomoći kod bolova, kašlja i svih problema što ih bolesnik ima od metastaza. Palijativna onkologija nije popularna jer neki misle da nema mogućnosti za poboljšanje, a drugi misle da je depresivno baviti se bolesnikom koji se ne može izliječiti i koji će brzo umrijeti. Ali kad vidite koliko čovjeku možete pomoći, čak i ako ga ne možete izliječiti, onda to daje puno poticaja za rad i meni je velik uspjeh svaki bolesnik kojem se može pomoći bez obzira u kojoj mjeri. Potrebno je stalno se educirati i valja znati da uvijek postoji više podataka nego što ih posjedujete i da će doći bolesnik s novim problemima koje nikad prije niste vidjeli. Bitno je ne samo baratati informacijama, nego imati i trezvenu kliničku prosudbu kako na pravi način upotrijebiti medicinsko znanje.

 

Preduvjet optimalnog liječenja onkološkog bolesnika je multidisciplinarni rad. Svaki centar koji želi liječiti bolesnike s malignom bolesti mora imati tumor board jer to donosi velik pomak u liječenju onkoloških bolesnika koji s relativno malo ulaganja može dati fantastične rezultate. To je prioritetno pitanje u hrvatskoj onkologiji.

 

Možete li nam reći nešto o edukaciji specijalizanata radioterapijske onkologije u Kanadi?

Specijalizacija iz radioterapijske onkologije traje pet godine. Prva je godina slična našem stažu, gdje se u blokovima od mjesec-dva prolazi kroz razne grane medicine, od kirurgije do hitne medicine. Sljedeće četiri godine je radioterapijska onkologija s malo internističke onkologije. Očekuje se da će svi i znanstveno raditi. Specijalistički ispit se polaže centralno, jednom godišnje za sve specijalizante iz cijele Kanade, u glavnom gradu Ottawi, a sastoji se od pismenog i usmenog dijela i prilično je rigorozan. U zadnje je vrijeme tendencija da se nakon specijalizacije ide na subspecijalizaciju, tzv. fellowship. Izabere se grana onkologije, recimo tumori glave i vrata, ginekološki tumori, torakalna ili genitourinarna onkologija, i onda se godinu dana intenzivno klinički radi samo u tom području. Jasno, ima onih koji idu na MSc ili PhD, ali to nije toliko često kao kod vas. Na primjer, ja sam profesor puno godina, a nemam PhD, imam „samo“ magisterij iz kliničke epidemiologije koji sam završila nakon specijalizacije. Više se klinički radi i stavlja naglasak na praktičan rad.

Recite nešto o fellowship programu iz radioterapijske onkologije na Sveučilištu u Torontu, koji je jedan od najprestižnijih na svijetu?

To je program stjecanja dodatnog usavršavanja i kvalifikacija u jednoj ili više grana radioterapijske onkologije u kojem se kombiniraju intenzivan klinički rad i znanstveno istraživanje. Aplikacije za program su otvorene svim kandidatima u svijetu, dostupne su na web stranici Sveučilišta u Torontu (University of Toronto Department of Radiation Oncology). Potrebno je imati dobar CV, uključujući objavljene publikacije, te snažne reference (pisma preporuke), u kojima treba biti jasno istaknuto da je kandidat među najsposobnijima i najperspektivnijima. Financiranje nije problem jer mi (Department of Radiation Oncology) osiguravamo punu plaću izabranom kandidatu.

 

Radioterapija je u sjeni novih i skupih onkoloških lijekova koje prati agresivni marketing farmaceutske industrije. Nedovoljno je poznato da se radioterapijom može svladati npr. rak prostate, ginekološkog sustava i pluća; nužna je u palijaciji simptoma te se preporuča u više od polovice novodijagnosticiranih bolesnika.

 

Imate li poruku mladim hrvatskim onkolozima i hrvatskim liječnicima općenito?

Žao mi je čuti da su ljudi prilično deprimirani sadašnjim stanjem. Jasno mi je da nije lako raditi u teškim uvjetima, ali ništa nije idealno. Ni vani nisu stvari idealne, postoje drugi problemi. Susrećem mlade hrvatske liječnike koji su napustili zemlju i došli u Kanadu ili u SAD da se tamo pokušaju plasirati i vidim da se jako muče jer im je teško ući u sistem. Voljela bih kad bi naši ljudi, koji su sposobni i imaju potencijal, mogli zajedno raditi u Hrvatskoj i stvoriti bolje mogućnosti i za sebe, i za struku, i za bolesnike. Radije to, nego gledati i misliti da je vani sve bolje.

Razgovarao: dr. JURE MURGIĆ, onkolog sa Klinike za onkologiju i nuklearnu medicinu KBC Sestre milosrdnice u Zagrebu, alumni Sveučilišta u Torontu, Department of Radiation Oncology 2014-2015

Članak je prenesen iz Liječničkih novina, glasila Hrvatske liječničke komore, godina XVII br. 157 ožujak 2017. PDF verziju možete preuzeti ovdje.